Questionnaire Espace de Vie Sociale (EVS)

Qui suis-je ?

Qui êtes vous ?

Homme

Femme

Quel est votre âge ?

18-30 ans

31-50 ans

+ de 51 ans

Votre situation familiale

En couple avec des enfants

En couple

Personne seule avec enfants

Personne seule

Combien

Age

Age
	Age	Item weight

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Quel est votre quartier

Avez-vous des centres d'intérêts et passions à partager ?

Avez-vous du temps à consacrer à une activité ou un projet ?

Non

Oui

Quand ?

En demi-journée

En journée

En soirée

En semaine

En week-end

Pendant les vacances scolaires

Les structures de la ville

Connaissez-vous le Centre Arago et l'Espace Mosaïque ?

Oui

Non

Fréquentez-vous ces structures ?

Oui

Non

Quelle activités ?

Pourquoi ?

Vos souhaits ?

Quelles activités ou projet aimeriez-vous voir se développer ?

Avez-vous d'autres idées et attentes ?

Oui

Non

Si oui lesquelles ?

Vous souhaitez nous en dire plus, n'hésitez pas à nous en faire part

Par mail

Sur le site de la ville

Dans la boîte à idée (mairie, annexe mairie, Centre Arago ou à l'Espace Mosaïque)

Souhaitez-vous être informé de la suite ? Si oui :

Nom & Prénom

Téléphone

Je confirme avoir pris connaissances de mes droits et autorise la Mairie de Loos à utiliser mes données dans le cadre de cette finalité